中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？ 1963.11.11性别？ 女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 辽宁大连
体重（大概）？ 108斤   
身高（大概）？ 155cm
近日感冒否？ 否
口干、口苦否？ 否
有痰？多少？颜色？ 无痰   
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 不通 鼻子干燥带血丝
爱出汗否?出汗部位? 否
怕冷还是怕热? 正常
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 喜欢喝热水
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不发烧
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 无
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 否
背心有冷感还是爱出汗？ 正常
胃口如何？ 正常
偏食情况。喜欢吃什么？ 不偏食 喜欢甜食
肚子痛不痛、胀不胀？ 不痛 不胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 正常
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 2天左右一次 软 不多
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量正常 清 一天3~4次尿
是否有痛或不舒服感？ 正常
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 无 手术切除
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 无
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡眠不好 白天困，睡不着
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 精神状态如何？精力如何？ 精神正常血压是多少？ 高压150 低压95
每分钟脉搏跳动次数？ 69
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 脉搏弱   
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红 无裂纹
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 光滑 湿润 （患者若能发舌头图片更利于诊断）     
主要病情和症状。   
病情的发生原因及发病过程。
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。 其他补充情况。
最近半个月脑袋昏、沉、胀痛，有时候脑上盖偏左疼，有时候往一起聚，聚后散，晚上睡觉经常醒，脑子累。今年初四摔了一跤后睡不着觉，之前睡眠也不好，吃过几副中药后有所好转，摔后情况加重，最近吃中药、西药、打点滴都没有效果，鼻子干燥，有时爱打嗝，有胆结石，09年12月因功血子宫全切。