二、医学验光视力检查项目
裂隙灯检查 正 常 □ 角膜炎 □ 睑结膜炎 □ 虹膜炎 □ 白内障 □ 其 他 □
眼压检查 R 眼底检查 正常 □异常 □ 视网膜对应 正常 □ 异常 □
L 注视性质 中心□ 旁中心□ 游走□
角膜曲率 R 电脑测光 R
L L
检影度数 R 综合测光(MPMVA) R 矫 正视 力
L L
主利眼测定 右眼 □ 左眼 □ 眼轴长度 mm
双眼矫正充分差异值 D 阅读距离 cm
眼位检查 显斜 □ 水平 □ 正常 □ 隐斜 □ 上下 □ 实际棱镜度数 △ AC/A值
调节力检测 相对调节 +： D -： D 同时视检查 正常□ 异常描述：
调节幅度 异常□
融像功能 正常□ 异常□ 立体视检查 良好□ 一般□ 差□
色觉功能 色盲□ 色弱□ 正常□
球镜 柱镜 轴位 矫正视力 棱镜 基底 瞳距 瞳高 下加光
生活处方 R:
L:
近用处方 R:
L:
训练处方 R:
L:
隐形处方
专家建议 营 养： 补充Vc□ Vb□ Va□ 钙□ 蛋白质□
辅助治疗： 购买抗疲劳药水□ 购买热疗仪□ 注意用眼时间□
远方视力训练： 每天一次□ 每周一次□
复查期限： 一周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□
镜片要求：韧性□轻□硬度□抗紫外线□抗辐射□非球面□ 抗冲击性□ 高折射率□
镜架要求：轻□ 牢固□ 防过敏□ 弹簧腿□ 倾斜角□ 无框□ 半框□ 全框□
特殊要求：染色□ 偏光□ 增光□ 棱镜□ 全天候□ 治疗□ 基弯□ 美薄加工□
是否要去医院检查：是□ 否□
配镜建议
备注：以上各项请顾客核实，一经确认请签字。
顾客签字： 日期： 验光医生签字： 日期：