一、基本知识
概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。
1.心力衰竭的基本病因及病理生理
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。
在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
(1)心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。
(2)后负荷(压力负荷)增加：高血压(体循环高压)、主动脉瓣狭窄(左心室);肺高压(肺动脉高压)和肺动脉瓣狭窄(右心室)、肺心病等。
表2-3-2-1 心功能不全的基本病因
基本病因疾病举例
心肌收缩力减弱冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍等
后负荷增加高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
前负荷增加主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损和甲状腺功能亢进、慢性贫血等
引起左室后负荷增高的主要因素是
A.肺循环高压
B.体循环高压
C.回心血量增加
D.主动脉瓣关闭不全
E.红细胞压积增大
『正确答案』B
『答案解析』引起左心室后负荷增高的主要因素是体循环高压。
(3)前负荷(容量负荷)增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流等脉瓣反流性疾病、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先心病和甲状腺功能亢进、动静脉瘘等代谢需求增加的疾病。
2.心力衰竭的诱因：按照发生的顺序依次为，感染、心律失常和治疗不当。它们是心力衰竭最主要的诱因。
(1)感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而被漏诊。
老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
『正确答案』E
『答案解析』呼吸道感染为心力衰竭最常见诱因。
(2)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
(3)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β阻断剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体类消炎药)的药物。
(4)血容量增加。
(5)体力或精神负担过大。
(6)原有心脏病变加重。
(7)并发其他疾病：如甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。
3.心功能分级：先确定患者为急性心梗或是非急性心梗
非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等
(美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案：1928年)是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：心脏病患者的体力活动明显受限，<平时的一般活动(或家务活动)即可引起上述症状。
Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心梗心功能分级：
急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野;小于1/2为Ⅱ级
Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿);
Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
(共用备选答案)
A.KillipI级
B.KillipII级
C.KillipIII级
D.NYHAII级
E.NYHAIV级
急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于1/2肺野，判断为
『正确答案』B
风湿性心脏病，休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。判断为
『正确答案』E
4.心力衰竭的类型：心力衰竭的病因繁多，分类标准不一，常用的有以下几种分类法：
(1)根据心脏的受损部位分类
1)左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等。机体的病理变化是由心输出量减少以及肺部淤血、水肿所引起。
2)右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。
3)全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：①持久的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭;②心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。
(2)根据发病的速度分类
1)急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。常可伴有心源性休克。常见原因为急性心肌硬死，严重的心肌炎等。
2)慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。
(3)根据心力衰竭时心输出量的高低分类
1)低心输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心输出量就低于正常。
2)高输出量性心力衰竭：继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、贫血、维生素B1缺乏病(脚气病)和动静脉瘘等。在此种情况下，由于循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌的能量供给却不足，故容易导致心力衰竭。发生心力衰竭时心输出量比心力衰竭以前有所降低，但可稍高于正常水平。然而，由于组织需氧量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原因，这些病人的心输出量虽可比正常水平稍高。但组织的供氧量仍然不足。
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概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。
1.心力衰竭的基本病因及病理生理
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。
在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
(1)心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。
(2)后负荷(压力负荷)增加：高血压(体循环高压)、主动脉瓣狭窄(左心室);肺高压(肺动脉高压)和肺动脉瓣狭窄(右心室)、肺心病等。
表2-3-2-1 心功能不全的基本病因
基本病因疾病举例
心肌收缩力减弱冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍等
后负荷增加高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
前负荷增加主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损和甲状腺功能亢进、慢性贫血等
引起左室后负荷增高的主要因素是
A.肺循环高压
B.体循环高压
C.回心血量增加
D.主动脉瓣关闭不全
E.红细胞压积增大
『正确答案』B
『答案解析』引起左心室后负荷增高的主要因素是体循环高压。
(3)前负荷(容量负荷)增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流等脉瓣反流性疾病、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先心病和甲状腺功能亢进、动静脉瘘等代谢需求增加的疾病。
2.心力衰竭的诱因：按照发生的顺序依次为，感染、心律失常和治疗不当。它们是心力衰竭最主要的诱因。
(1)感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而被漏诊。
老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
『正确答案』E
『答案解析』呼吸道感染为心力衰竭最常见诱因。
(2)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
(3)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β阻断剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体类消炎药)的药物。
(4)血容量增加。
(5)体力或精神负担过大。
(6)原有心脏病变加重。
(7)并发其他疾病：如甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。
3.心功能分级：先确定患者为急性心梗或是非急性心梗
非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等
(美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案：1928年)是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：心脏病患者的体力活动明显受限，<平时的一般活动(或家务活动)即可引起上述症状。
Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心梗心功能分级：
急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野;小于1/2为Ⅱ级
Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿);
Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
(共用备选答案)
A.KillipI级
B.KillipII级
C.KillipIII级
D.NYHAII级
E.NYHAIV级
急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于1/2肺野，判断为
『正确答案』B
风湿性心脏病，休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。判断为
『正确答案』E
4.心力衰竭的类型：心力衰竭的病因繁多，分类标准不一，常用的有以下几种分类法：
(1)根据心脏的受损部位分类
1)左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等。机体的病理变化是由心输出量减少以及肺部淤血、水肿所引起。
2)右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。
3)全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：①持久的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭;②心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。
(2)根据发病的速度分类
1)急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。常可伴有心源性休克。常见原因为急性心肌硬死，严重的心肌炎等。
2)慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。
(3)根据心力衰竭时心输出量的高低分类
1)低心输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心输出量就低于正常。
2)高输出量性心力衰竭：继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、贫血、维生素B1缺乏病(脚气病)和动静脉瘘等。在此种情况下，由于循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌的能量供给却不足，故容易导致心力衰竭。发生心力衰竭时心输出量比心力衰竭以前有所降低，但可稍高于正常水平。然而，由于组织需氧量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原因，这些病人的心输出量虽可比正常水平稍高。但组织的供氧量仍然不足。
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