什么情况下用生物剂
●对于一般患者而言，并不需要应用生物制剂治疗，仅通过常规口服药物治疗即可取得较好的疗效
●但对一些特殊患者人群而言，需要及早应用生物制剂治疗。例如，有反复发作的顽固性虹膜炎症、有严重的炎症性肠病、银屑病、有双髋关节间隙狭窄伴活动受限、有反复的难治性膝关节肿痛等都是早期使用生物制剂的治疗指征。
●并不是所有人都可以使用生物制剂，还需要临床医生筛查以后才能使用
关于早期使用
●TNF抑制剂已被证实可以有效治疗强直性脊柱炎，不仅可以控制早期炎症，还能够改善患者长期预后和生活质量
●早诊断、早治疗，对于控制强直性脊柱炎/脊柱关节炎临床症状、改善预后有着十分重要的意义。因为晚期的患者已经形成韧带骨赘，脊柱发生强直性改变，炎症以及炎症所伴随的疼痛往往并不明显，此时再使用炎症因子的抑制剂也难以逆转病情、恢复功能。因此，在疾病早期进行TNF抑制剂治疗往往更容易使患者获益，将疾病进展遏制在萌芽阶段。
关于使用时间
AS治疗目的是缓解症状和体征、防止关节破坏、提高患者生活质量。
●肿瘤坏死因子拮抗剂总有效率达50％~75％，治疗6~12周有效者建议继续使用，至少使用3个月至半年；因其有改善长期预后的作用，经济条件允许可长期使用。
●临床上很少单独使用生物制剂，对于有经济负担的患者，可以将生物制剂作为“架桥”治疗，待非甾体抗炎药、改善病情抗风湿的慢作用药充分发挥作用后逐渐减停。
关于副作用
●TNF抑制剂最常见的不良反应是注射点皮肤的局部反应或输液导致的输液反应，局部可出现红斑、水肿，可伴瘙痒，一般出现于治疗的早期，持续2~3天，可逐渐消退，对疗效影响不大。
●最让医生担心的不良反应是诱发潜伏存在的结核和乙肝感染，因此在使用前需要查肺部CT/X片以及结核和乙肝相关的血液检查，排除可能存在的结核与乙肝潜伏感染。

什么情况下不能试用生物剂
● 存在活动性感染
● 有结核或乙肝感染史未经标准治疗或出现活动者（在使用前需要查肺部CT/X片以及结核和乙肝相关的血液检查，排除可能存在的结核与乙肝潜伏感染）
● 有卡氏肺孢子菌肺炎史
● 合并中重度充血性心力衰竭
● 恶性肿瘤患者
● 有神经系统的脱髓鞘病变
● 对鼠蛋白成分过敏者不能用鼠源性单抗

手术期使用生物制剂
1.术前用过TNF抑制剂: 未发生过感染且伤口愈合良好者，术后1-2周可开始用TNF抑制剂，疗程至少3个月。如恩利50mg每周一次或25mg每周2次。
2.术前未用过TNF抑制剂：至少用过2种NSAIDs充分治疗无效的患者，或至少一处局部用激素疗效不佳及一种DMARDs充分治疗效果不佳（如柳氮磺胺吡啶）的患者，如术后未发生感染且伤口愈合良好者，术后1-2周可开始用TNF抑制剂。
3.具有高度感染风险的患者术后2周内不应使用TNF抑制剂。
4.法国风湿病协会关于手术患者术前停用TNF建议：（1）无菌手术：TNF抑制剂停用2个半衰期（恩利停用1-2周）；（2）感染或有感染风险手术：停用5个半衰期（恩利停2-3周）；（3）急诊手术：立即停用。
5.英国风湿协会（BSR）：使用抗TNF生物抑制剂的RA患者，外科手术前停药以避免术后感染风险，不同的手术部位及伤口愈合存在不同的风险，但停药也要平衡术前可能出现的病情再活动。
6.如果术前停用TNF抑制剂，建议停3-5个半衰期。在术后伤口愈合良好且无感染情况下可继续用生物抑制剂治疗。

男性患者使用生物制剂治疗期间需要避孕吗？
部分男性风湿病患者可能会在接受生物制剂治疗期间得知妻子怀孕后，而担心生下一个畸形儿；也有患者认为使用生物制剂治疗会严重影响男性的生育能力，因而一旦打算要孩子，就提前停止治疗。但事实上，风湿专家不会擅自给予准备生育的男性患者使用生物制剂，也不会因为患者准备生育，而停止生物制剂对关节炎的治疗。
缓解病情抗风湿生物制剂和糖皮质激素用药规范中明确推荐：基于有限的证据，父亲可以使用英夫利西单抗（LOE 2-，GOR D级，SOA 98.9%）。
2015年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）发布的《第二版欧洲循证共识：炎症性肠病患者的生育和怀孕》中指出：在一小部分患者中，英夫利西单抗似乎是通过降低精子活力影响精液质量，然而，这与实际数据是矛盾的，因为输注英夫利西单抗后精子密度增加。此外，椎关节病变的男性患者接受TNFi治疗时往往精子质量更佳。通过男性配偶间接暴露于英夫利西单抗的10个孕妇的妊娠结局为9例活胎，1例流产，先天畸形未见报道。2
2011年世界胃肠病学会（WGO）及欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共同发布的《关于炎症性肠病生物治疗的伦敦共识意见：妊娠和哺乳》中指出：妊娠期使用英夫利西单抗是低风险的，英夫利西单抗适用于受孕期间的男性和女性。对于男性，在一系列10例患者中未见英夫利西单抗与先天异常相关。尽管精子活力和正常椭圆形的精子数量略有下降已有报道，但精液质量不变。3
有研究显示，接受英夫利西单抗治疗的男性患者精子量和功能与健康人群无差异。亦有研究显示，男性患者在持续接受英夫利西单抗治疗过程中能使其妻受孕并顺利分娩健康婴儿。建议：男性患者在接受TNFα抑制剂治疗期间，无需避孕。5
一项研究共纳入26例男性SpA患者，其中11例患者未接受TNFi治疗，15例患者长期接受TNFi（英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普）治疗。以102例健康志愿者的精液样本作为对照，评估TNFi治疗SpA时对患者精液质量的影响。结果显示：与长期接受TNFi的患者相比，未接受TNFi治疗的患者精子活力（P=0.001）及活动率（P=0.001）明显较低；与健康对照相比，未接受TNFi治疗的患者精子活力（P=0.007）及活动率（P=0.004）亦明显较低。此外，健康对照与接受TNFi治疗的SpA患者的精液质量无显著差异。这提示我们：长期接受TNFi治疗的非活动性SpA患者与健康对照的精液质量相当，数据支持当男性患者计划要孩子时可持续使用TNFi治疗。6
一项前瞻性研究共纳入10例IBD男性患者，于开始接受英夫利西单抗前2周内采2份精液样本，接受英夫利西单抗1周后采第3份精液样本，评估患者接受英夫利西单抗治疗前后精液质量的变化。结果显示：与治疗前相比，接受英夫利西单抗治疗后患者的精液量显著增加（P=0.013）。7

生物制剂就是抗炎的，也可以把他当做诱导缓解的药物，只在急性期用。糖皮质激素也是抗炎的，包括免疫抑制剂，都是治标之药。
生物剂疗效：
抗炎止痛疗效值得肯定，并且认为有一定的改善病情的作用。用生物制剂一般一次就见效，两次好50%，四次就好的差不多了，剩下的要慢慢好，维持治疗。病程长的关节好的慢，病程短的关节好的快。
联合用药：
用药时最好联用甲氨蝶呤，来氟米特也行。因为随着用药时间延长，有一部分人，药物的疗效逐渐下降，间隔逐渐缩短，而加用甲氨蝶呤，能在一定程度上改善这种情况。另外加这两个药还具有一定的治疗作用，而且副作用没有明显增加。
副作用：
益赛普的主要副作用是感染、肿瘤、过敏反应。一般认为前3个月出现感染、肿瘤的机会多些，所以前3个月要注意。依那西普，注射的局部反应多一些，换个部位，或用药前吃点抗过敏的药物，大多患者能耐受。类克，输液时会有过敏现象，如荨麻疹，气急等，（有的医生觉得类克过敏一般出现在第3次或第4次，即再次接触抗原时，好像有这么个规律，这与超敏反应的机理倒是相符合）调慢速度20ml/h，再用点非那根12.5mg，肌注，或地塞米松5mg 静推，大部分患者会慢慢好转，可以继续用药。再次用药不一定会再次过敏。有一部分人不能耐受而中断治疗。
结核与乙肝：
用生物制剂前最好常规查乙肝五项，胸片，T-SPOT-TB（至少做个PPD)。开始T-SPOT-TB阴性，并不等于不会有问题，用药过程中，仍会有结核发生，要注意复查。如果乙肝或结核阳性，应先治疗。用药过程中出现的结核可能不典型，可以根据临床症状如发热、盗汗及T-SPOT-TB结果判断，如果有迹象可以给予诊断性治疗。抗炎药物的应用，使好多感染的症状不典型，再加上结核本来就是缓慢发病，慢慢出现症状，而生物制剂的应用可能会让结核症状更隐蔽，更不典型。应用免疫抑制剂时，一旦有结核迹象就应积极治疗，最好足量足疗程。
用药年龄：
强直患者一般年纪比较轻，所以用类克安全性高。年轻确实是优势。年龄越大，治疗就越应该保守，好多患者，不是死于原发病，而是死于副作用。选择用药其实很重要，要有一个基本的风险评估。类克是直接由静脉入血，是直接针对TNF-α的抗体（益赛普是针对TNF-α受体的融合蛋白，作用似乎间接一些，而且是皮下，每周两次用量，药效似乎平稳）药效似乎更快，更强，所以如果是老年人、体质弱的人就要非常当心继发感染。
关于停药：
病情缓解后逐渐减量，类克一般2~3个月就要打一次，不用可能不行。有髋关节，骶髂关节受累的患者不要负重，劳累是导致关节痛的很大的原因，有些患者本来3个月打一次类克很稳定，但只要一累，间隔时间就要缩短。停药后不用任何药物，一般1年左右就会因为各种原因复发。停药后复发了，再选原来的药物，还会有效。如果无效可以换一种，如类克换依那西普。

一个风湿医生对强直性脊柱炎选择生物制剂的建议
风湿医生并未发现这类药能真正改变强直性脊柱炎的病程和预后，但这类疾病的治疗手段实在太少，有时又不得不给病人做出推荐。所以推荐的最大前提是经济承受能力，病人不能把一辈子治病的钱在半年内花完
有几种情况大家还是建议用生物制剂的，比如髋关节炎症明显的病人致残率特别高，药物的代价要远远小于换关节的代价，一般所有的风湿医生都会努力说服你去用，如果不是很困难一定不要犹豫，如果承受起来有点吃力仅仅造成短期的生活困难也应该创造条件去应用
第二种情况是合并牛皮廯、虹膜炎和炎症性肠病的病人，有较好的证据证明生物制剂良好的效果，也可以争取用，但不要采取贷款和买房子的办法，因为除了生物制剂外大夫还是会给你想出一些经济的办法可能也会控制得不错。
第三种情况是试过了2-3种方案后都不是很理想，当然这个方案必须是正规医院的风湿科的专业医生给你的而不是江湖医生、基层医生或者打着中医幌子招摇撞骗的人给你的方案，这个时候生物制剂也是一个不错的选择
第四种情况就是超早期的病人炎症表现有很重，这个时候应用有可能把疾病扼杀在萌芽阶段，积极一点还是必要的。
有几种情况建议朋友们如果没钱就不要硬撑了，如果脊柱已经竹节样变了，骶髂关节已经强直了，髋关节已经明显破坏了，磁共振炎症已经不明显了，血沉、c反应蛋白也不高了，这种病人无论什么药物都不会取得病情的真正改善，病人应该考虑的是如何锻炼、如何生活、可以借助药物减轻痛苦，但不要采用任何超过自己经济承受能力的药物治疗或者正规医院医生都不开展的方案治疗，而是要留点资金准备将来的手术。
还有一种情况就是病程很长但检查结果大致正常、异常很少的病人，大部分即使不治疗进展也不会太快，你有的是时间慢慢选择，犯不着逞一时义气选择高达上的方案。

下面就是选择如何用生物制剂
第一个恩利绝对是高大上，全世界前三的大公司生产，纯进口，在生物制剂中第一个上市，应用时间最长，大夫经验最多，但成年人正常应用（每周两次每次25mg)一个月的费用需要2万多元，美国人应用的费用不到一万元，中外差价巨大总让人感觉不舒服，但该药的安全性和效果确实不错，钱多不在乎的人首选，小儿如果真是需要用的时候也可以作为首选，质量和安全还是最让人放心的，目前该药有买八送二的活动。
第二个药就是类克，正常人至少一万二一次的费用（两支价格，超重的朋友可能需要3-4支）就挡住了一大批人，正规使用方案也有别于其他四种药物，脊柱关节炎需要第二周重复，以后每六周一次。但该药作用强大、起效迅速是其最大的优点，特别适合并发症较多的病人，但是合并感染、结核和肿瘤史的朋友千万别用，年龄大于60岁小于12岁也要谨慎，因为作用最强的代价就是副作用最多、风险最大。另外该药和其他几种生物制剂最大的区别就是需要静脉输注，这种大分子药物输液要有严格的要求并需要受过专门训练的护士来进行，输液反应发生率较高使它的应用受到很大限制。但是公司现在有买四送二的活动也是很有诱惑的
第三个药就是修美乐，也是进口品牌，介于前两个进口药之间，无论是效果还是副作用都在前两者之间，折中的定位和价格使它成为全球销量最大生物制剂，虽然它上市是最晚的。另外固定两周一次皮下注射也极为方便，一次七千多的价格超出了90%以上到医院看病人钱包的容量，但刷卡没问题的。但是中国市场一直做得较差，公司目前有买五送三的活动。
第四个药就是益赛普，国营大企业的民族品牌，也是在中国上市最早的生物制剂，比美国差不多晚十年（这就是差距啊），由于效果肯定，价格相对实惠，使他成为了街药，没有不知道这个药的医生和病人，也没有买不到这个药的地市，销量可能相当于其它四种药的总和。和恩利性质相同但不完全一样，效果赶不上类克和修美乐但安全性更胜一筹，价格相对亲民，成年人正常应用（每周两次每次25mg)一个月的费用约七千元，缺点是很少搞优惠活动，上市以来价格变化不大。
第五个也是和恩利、益赛普性质形同但不完全一样的国产品种强克、安百若价格更加亲民，成年人正常应用（每周两次每次25mg)一个月的费用约六千元，但比口服药还是显得够档次的，由于上市晚，可能从竞争的角度考虑定价较低，虽然知名度和使用情况赶不上前四种药，但潜力巨大。


上述费用指的是正常体重的成人正规使用的办法，流传的减量方案是不正规方案，量减少效果肯定也打折扣，所以适用于病情稳定后的维持，如果没有稳定的情况下还是建议正规方法应用，另外不建议超过正常使用四倍以上的间隔时间使用，这样可能已经没有实际意义，也不建议类克采用延长间隔的方案，因为该药耐药几率最大，不延长时间效果可能已经下降，延长后效果下降是必然的。
还有一个推荐就是除非经济实力能支撑终生应用，还是和口服药联用较好。另外个人反对三个月一疗程的说法，三个月只是生物制剂发挥最大效果的时间，这个时候停药的必然结果就是复发，所以必须有口服药维持或者缓慢减量

答疑 | 可以不用生物制剂吗？中间停药是否会起反作用？感冒了还能打针吗？
强友提问：2015年在301确诊强直性脊柱炎，打了半年针，现停药一年了，天天泡澡，注意休息，身体轻微痛庝，承受范围内。求问专家，一直不打针可以吗？
很多患者都不需要打针的，有很多口服药物可以治疗。如果您有身体疼痛还是建议服药，说明您的疾病并未完全控制，如不治疗，可能会进一步加重，形成骨桥畸形，影响生活质量。
强友提问：生物制剂要长期打吗？如果中间停药会不会起反作用
治疗疗程至少需要3个月，绝大部分患者3个月疾病活动度可以控制在完全缓解或低疾病活动度，这时可以换用慢作用控制病情药物（传统DMARDs）继续治疗，也可以长期使用生物制剂。如果中间停药会影响治疗效果，但不会起反作用。

强友提问：请问感冒期间，能打生物制剂吗？单纯有轻微流鼻涕、鼻塞能打吗？如果推迟几天打针有什么影响吗？
如果确认只是轻微流鼻涕、鼻塞等症状（上呼吸道卡他症状），除外明确的感染还是可以打生物制剂的。如果感冒症状较重则建议推迟至感冒痊愈后再用。

强直性脊柱炎的治疗很少单独使用生物制剂，如果强直性脊柱炎处于活动期，推迟几天打针可能会使症状出现波动，如果病情处于缓解期（无明显疼痛）则影响不大。一两次延迟打针，对疾病总体预后影响不大。

强直性脊柱炎使用生物制剂的指征（转载）
●非甾类抗炎药（如扶他林、戴芬、西乐葆、诺福丁、安康信等）治疗失败：至少使用两种不同种类的非甾类抗炎药治疗超过4周无应答，或不耐受，可考虑
●对于外周型脊柱关节炎或中轴型脊柱关节炎病情较重而无能力使用生物制剂，应当尝试使用传统慢作用抗风湿药物治疗（柳氮磺胺吡啶片、甲氨蝶呤、来氟米特等），治疗失败可考虑
●髋关节受累：髋关节炎症明显的病人致残率特别高，药物的代价要远远小于换关节的代价，一般所有的风湿医生都会建议你使用生物制剂，如果经济不是很困难一定不要犹豫，如果承受起来有点吃力仅仅造成短期的生活困难也应该创造条件去应用。
●合并牛皮廯、虹膜炎和炎症性肠病：对于这些患者，有较好的证据证明生物制剂良好的效果，也可以争取用。
如果脊柱已经竹节样变了，骶髂关节已经强直了，髋关节已经明显破坏了，磁共振炎症已经不明显了，血沉、c反应蛋白也不高了，这种情况无论什么药物都不会取得病情的真正改善，病人应该考虑的是如何锻炼、如何生活、可以借助药物减轻痛苦，但不要采用任何超过自己经济承受能力的药物治疗或者正规医院医生都不开展的方案治疗，而是要留点资金准备将来的手术。

生物制剂的利
起效快，迅速缓解关节疼痛、肿胀；
抑制骨破坏作用优于传统改善病情抗风湿药物；
药物的靶向性更强，更精准阻断发病重要环节。
常见副作用
感染：如呼吸道感染、尿路感染、结核、肝炎等；
肿瘤：肿瘤坏死因子起肿瘤监视作用，抑制肿瘤坏死因子在理论上可提高肿瘤发生危险性，但目前无可靠证据提示这类药物会增加肿瘤的发生率；
神经系疾病：仅有脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病的个案报道。
充血性心力衰竭：肿瘤坏死因子拮抗剂应尽量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的类风湿性关节炎患者。
其他：个别病例有注射部位/静注反应、白细胞减少、中性粒细胞减少、全血细胞减少、过敏、心包积液、皮肤、全身性血管炎及自身免疫样综合征等。

使用生物制剂的常见问题
使用生物制剂需要做好哪些准备？
使用前应该排除肿瘤、活动性感染、结核、肝炎，需要提供血常规、血沉、CRP、肝肾功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD试验）、胸片（或肺部CT）等结果。
使用生物制剂能使强直性脊柱炎断根吗？
不能断根。目前还没有能够使强直性脊柱炎断根的药物，生物制剂比传统口服药物治疗更加精准，抑制骨破坏优于传统口服药物。
使用生物制剂的疗程是多久？
严格来讲，没有疗程的说法，有条件可以长期使用。但由于价格昂贵，临床医师会根据经验制定用药计划。
● 恩利、益赛普、强克、安百若、：一般足量使用3个月，病情临床缓解后第3-6个月可以减至半量，之后根据病情，或1周1次，或10天1次，或2周1次，或......

● 类克：一般是按照0、2周（距第一次2周）、6周（距第一次6周）使用，其后每6周使用1次（3次），即6次为1疗程。
● 修美乐：每周一支(40MG)之后根据病情

好全面

谢谢

感觉好复杂，生物制剂好贵