COSMOS研究：维持性血液透析患者死亡相关危险因素【尿毒症透析吧】

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COSMOS研究：维持性血液透析患者死亡相关危险因素

维持性血液透析治疗(maintenancehemodialysis，MHD) 是终末期肾脏(end stage renal disease，ESRD)患者的重要治疗方法之一。尽管血液透析水平在不断提高，但患者的死亡风险仍较高。前期研究发现MHD患者相关的死亡风险因素包括：合并糖尿病、低白蛋白血症、低体质指数、血脂异常、贫血、钙磷代谢紊乱、BNP等。COSMOS研究(Currentmanagement Of Secondary hyperparathyroidism: a Multicentre Observational Study)是欧洲关于继发性甲旁亢管理的一项多中心临床观察研究。从20个欧洲国家，227家血液净化中心，随机选择的6797例成人MHD患者，进行为期3年的多中心开放队列前瞻性研究。并且每6个月采集生化指标及相关的治疗信息情况，并记录患者死亡情况。
研究成果一、矿物质和骨代谢标志物的改善有助于提高血液透析患者生存率
NephrolDial Transplant (2015) 30:1542-1551
研究目的：评估血清磷、钙和iPTH水平的高低与相对死亡风险之间的关系。此外，探究这些参数的变化对整个3年随访期间MHD患者相对死亡风险的影响。
研究方法：通过COSMOS研究，即从20个欧洲国家，随机选取6797例成人MHD患者，进行为期3年的多中心开放队列前瞻性研究。
研究结果：通过Cox比例风险回归模型及惩罚样条分析发现：血清磷，钙和iPTH水平过高或过低均有较高的死亡风险。对应最低相对死亡风险相关的参数值分别为血清磷为4.4mg/dL（1.42mmol/L），血清钙为8.8mg/dL（2.20mmol/L），血清iPTH为398pg/mL。对应最低死亡率风险参数值范围分别为血清磷为3.6-5.2mg/dL（1.16-1.78mmol/L），血清钙为7.9-9.5mg/dL（1.97-2.37mmol/L），血清iPTH为168-674pg/mL。若基线值血清磷> 5.2 mg/dL（1.78mmol/L），血清钙> 9.5 mg/dL(2.37mmol/L)和iPTH<168pg/mL，那么血清钙磷水平降低及iPTH水平升高则有助于提高生存率。
研究结论：本研究证实血清磷、钙和iPTH水平与死亡率相关。通过控制CKD5D期病人的矿物质和骨异常标志物水平，则有益于生存率的提高。

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1楼2018-01-16 18:44回复

研究成果二、采血透析间期时间可以影响血清磷和死亡风险
研究目的：血清钙、磷、iPTH是管理CKD-MBD矿物质与骨代谢的主要的生化指标参数。本研究目的是评估采血透析间期时间对CKD-MBD血清生化指标参数及治疗方案的影响，以及与死亡率的关系。
研究方法：通过COSMOS研究，即从20个欧洲国家，227家血液净化中心，进行为期3年的多中心开放队列前瞻性研究。在基线的前6个月以及以后的每6个月收集人口学资料、合并症、治疗措施、生化指标参数。COSMOS队列研究纳入CKD5D期病人6797例，根据病人所在的透析中心采血时间分为两组，透析间期2天采血 (two days,midweek,MW)MW组和透析间期3天采血 (three days, post-weekend,PW)PW组。评估两组CKD-MBD生化指标参数及全因死亡率的差异。通过3个渐进的Cox多变量模型来调整风险比。模型1：人口学资料和合并症（10个参数）；模型2：模型1+治疗措施（18个参数）；模型3：模型2+生化指标（22个参数）。所有多变量模型由中心分层。
研究结果：两组血清钙、iPTH水平差异无统计学意义。然而，无论是单变量分析还是多变量分析PW组病人血磷水平高于MW组(5.5±1.4vs5.4±1.4mg/dL,P<0.001)。并且PW组病人中血磷水平超过KDIQI建议的参考值高限（5.5mg/mL）所占百分比显著高于MW组（PW=45.2% MW=37.6%）。尽管有这些差异，但两组磷结合剂使用情况差异无统计学意义（MW84.8%；PW85.0%，P=0.9）。
另外，采血时间也与血清磷相关的相对死亡风险有关。当死亡率最低（HR≤1.1）时，MW组的血清磷范围为3.5-4.9mg/dL（95% CI：2.9-5.2mg / dL），PW组血磷范围为3.8-5.7mg / dL（95% CI：3-6.4mg / dL）。同时，MW组中高血磷与死亡率关系更强。当血清磷水平处于5.5-6.3mg/mL时，MW组中高血磷与死亡率关系更强 (HR1.35 [95%CI:1.01-1.82]，P=0.047) ，表明MW组采血可能比较好地反映真实的高血磷水平。
研究结论：透析间期3天采血的病人血清磷水平高于透析间期2天采血的病人。透析间期2天采血相比透析间期3天采血的血磷水平与死亡率关系更强，表明透析间期2天采血可能更好地反映真实的高血磷水平。未来的临床指南制定血磷的目标值以及治疗策略时应该结合采血时间。
研究成果三、降iPTH药物与生存率的关系
研究目的：评估应用维生素D受体激动剂VDRs以及西那卡塞与死亡率的关系。
研究方法：通过COSMOS研究，即从20个欧洲国家，227家血液净化中心，随机选取成人MHD患者，进行为期3年的多中心开放队列前瞻性研究。共有4500名患者随机入选COSMOS研究。在3年的随访期间，另外招募了2297例患者，以取代那些因任何原因退出研究的患者，共有6797例患者，另外排除515例病人因没有随访数据或是基线缺少治疗措施信息。最终纳入6282例HD患者。在基线前6个月以及以后的每6个月收集人口学资料、合并症、治疗措施、生化指标参数。结局指标为全因死亡率。暴露因素为VDRs、cinacalcet。应用依赖时间变量的Cox比例风险回归分析进行统计学分析，通过三种不同的多变量模型进行调整，其中包含完整模型中总共20个变量。模型1（10个参数）：包括人口学资料和合并症：年龄，性别，体重指数（BMI），吸烟习惯，血液透析时间，慢性肾脏疾病病因，糖尿病，心血管疾病史，钙化（瓣膜+血管+钙化防御）和甲状旁腺切除术；模型2（15个参数）：包括模型1的变量加上治疗变量：透析类型，透析液中的钙浓度，每周血液透析时间，用促红细胞生成素刺激剂（ESAs）治疗、磷酸盐结合剂（PBAs）；模型3（20个参数）：包括所有以前的变量加上血红蛋白，白蛋白，磷，钙和PTH五个生物化学指标。所有多变量模型由中心分层。模型2和3中包括的所有变量以及模型1中的BMI和甲状旁腺切除术用作时变协变量。
研究结果：应用维生素D受体激动剂VDRs以及西那卡塞的病人的随访结果：
共随访时间为23.5±12.1 months；每年死亡率13.3%；失访病人2591例，其中转到其他透析中心237例（9.1%），肾移植641例（24.7%），改为腹膜透析23例（0.9%），其他52例（2%），死亡1638例（63.2%）。研究发现应用VDRs和（或）西那卡塞的病人全因死亡率低。单变量及多变量分析均显示应用VDRs和或西那卡塞的病人相对死亡风险低。单变量分析（HR0.64 [95%CI：0.58-0.70] P<0.001），模型1（HR0.71 [95%CI：0.63-0.79]P<0.001），模型2（HR0.73 [95%CI：0.66-0.83] P<0.001），模型3（HR0.86 [95%CI：0.75-0.98] P=0.025）。通过倾向性评分使用甲旁亢治疗药物组与不用药物组主要基线特征相匹配后发现，服用VDRs和或西那卡塞的病人相对死亡风险仍低（HR0.54 [95%CI：0.42-0.68] P<0.001）。
研究结论：应用VDRs和（或）西那卡塞和全因死亡率相对风险较低相关。应用VDRs和/或西那卡塞相对死亡风险较低，至少在倾向性评分中匹配的病人是这样的。

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2楼2018-01-16 18:45