问题1：营养性维生素D对血清钙磷指标有什么影响？
我们知道活性维生素D及其类似物可能引起高血钙、高血磷，特别是高血钙，增加血管钙化的风险，那么营养性维生素D也有这样的风险吗？这是很多人都在担心的问题。
我们先从机制来看下，常说的营养性维生素D，包括饮食和皮肤合成D2和D3，进一步在肝脏25羟化酶的作用下形成25（OH）D，最后在肾脏1α羟化酶的作用下转化为1,25（OH）2D。现在的观点是，除了肾小管上皮细胞，人体内许多细胞（比如T细胞、骨骼肌细胞、血管内皮细胞等）都含有1α羟化酶[1]，在细胞内转化成1,25（OH）2D起作用，这也是我们补充营养性维生素D的理论基础之一。至于25（OH）D在细胞内是不是非要转化为1,25（OH）2D才能起作用，目前尚有争议。但是这些细胞内1α羟化酶的活性都受到PTH、FGF23以及24-羟化酶的影响，因此普遍认为血清25（OH）D水平在250nmol/L以下是安全的[2]。具体机制可能是因为机体存在着此调节系统，所以25（OH）D的作用也受到这些分子的调节，而活性维生素D及其类似物直接升高1,25（OH）2D的水平，不受此调节，因此在合理范围内使用营养性维生素D往往不会引起高钙血症。
我们再来看下临床研究，一项Meta分析（纳入17个观察研究和5个RCTs）发现，营养性维生素D导致血清25（OH）D水平平均增加60 nmol/L，而没有出现高钙血症或高磷血症，血清PTH水平下降41%，其中大多数是透析患者[3]。目前认为，只有大剂量的营养性维生素D才会引起毒性，有研究显示，在一般人群中，每日摄入营养性维生素D>10,000单位可能是有毒的，因为它们会导致维生素D结合蛋白（DBP）饱和，使血清游离25(OH)D水平升高，增加高血钙、高血磷的风险。
问题2：提高25（OH）D水平有哪些代表性药物（营养品）？
目前提高25（OH）D 的水平主要有营养性维生素D2 和营养性维生素D3，两者在体内的作用目前认为一致的，前者主要是植物提取的，后者是动物上提取的。虽然，正常人体内的25（OH）D主要来自皮肤在紫外线（主要是中波紫外线）下合成，但是由于环境污染，中波紫外线被吸收，另外透析患者皮肤老化，往往晒太阳补充25（OH）D的作用大打折扣。另外有研究显示，SHPT环境下，PTH可通过减少肝脏羟化酶的活性来减少肝脏合成25（OH）D的水平，SHPT与维生素D缺乏形成恶性循环[4]。所以建议透析患者常规补充营养性维生素D。
对于营养性维生素D使用方法，推荐每日剂量还是每周或者每月总剂量，目前尚无统一的答案[5]。我们的经验是：如果血清25（OH）D水平在75 nmol/L以上，1000单位每天，但要注意市场上很多维生素D营养品都含有钙剂。对于50-75 nmol/L（不足）的补充2000单位每天，50 nmol/L（缺乏）以下的，每天补充4000单位，3-6个月复查，当血清25（OH）D水平大于75 nmol/L，改为维持剂量1000单位每天。
问题3 对于甲状旁腺切除术后的透析患者怎样使用营养性维生素D？
PTH和1,25（OH）2D其实是一对很好的伙伴，比如一起促进钙磷肠道的吸收，一起促进骨的转化，但是也互相作用，PTH会增加肾脏1,25（OH）2D的表达，1,25（OH）2D反馈抑制PTH的合成。手术后我们使用活性维生素D的目的主要是为了肠道吸收钙，因为钙的吸收离不开活性维生素D，从而治疗术后的骨饥饿。但是活性维生素D也会抑制PTH，所以我们在患者血清钙稳定后一般会停活性维生素D。对于手术后低PTH患者，是否应该使用营养性维生素D尚有争议，但考虑到绝大多数透析患者以及术后患者都是缺乏的，最少从生理作用角度我们就不应该让维生素D缺乏，另外有很多研究显示25（OH）D的其他作用，比如延缓血管钙化，抗炎症、抗肿瘤的作用，因此我们使用营养性的维生素D作为基础补充，使患者血清维生素D水平在75 nmol/L（生理作用水平）以上，但不超过100 nmol/L。
问题4 活性维生素D及类似物和营养性维生素D合用的问题
虽然我们提到营养性的维生素D有降低PTH的作用，但是活性维生素D及类似物仍然是抑制PTH的有效药物。两类药物合用目前也没有一致的结论。有研究显示，长期使用大剂量的活性维生素D会进一步导致25（OH）D缺乏[6]。另外营养性维生素D补充可以减少患者活性维生素D的使用剂量，改善患者胰岛素抵抗和心功能以及营养状况[7]。对于活性和营养性维生素D 的合用，我们也是初步的使用，主要借鉴台湾卢教授的使用经验，对于副作用我们还是检测高血钙的风险，当有高钙高磷时，我们建议活性维生素D减量或者停用，但是营养性维生素D我们还是建议低剂量维持，因为从目前的观点来说，营养性维生素D对钙磷影响较少。
我们知道活性维生素D及其类似物可能引起高血钙、高血磷，特别是高血钙，增加血管钙化的风险，那么营养性维生素D也有这样的风险吗？这是很多人都在担心的问题。
我们先从机制来看下，常说的营养性维生素D，包括饮食和皮肤合成D2和D3，进一步在肝脏25羟化酶的作用下形成25（OH）D，最后在肾脏1α羟化酶的作用下转化为1,25（OH）2D。现在的观点是，除了肾小管上皮细胞，人体内许多细胞（比如T细胞、骨骼肌细胞、血管内皮细胞等）都含有1α羟化酶[1]，在细胞内转化成1,25（OH）2D起作用，这也是我们补充营养性维生素D的理论基础之一。至于25（OH）D在细胞内是不是非要转化为1,25（OH）2D才能起作用，目前尚有争议。但是这些细胞内1α羟化酶的活性都受到PTH、FGF23以及24-羟化酶的影响，因此普遍认为血清25（OH）D水平在250nmol/L以下是安全的[2]。具体机制可能是因为机体存在着此调节系统，所以25（OH）D的作用也受到这些分子的调节，而活性维生素D及其类似物直接升高1,25（OH）2D的水平，不受此调节，因此在合理范围内使用营养性维生素D往往不会引起高钙血症。
我们再来看下临床研究，一项Meta分析（纳入17个观察研究和5个RCTs）发现，营养性维生素D导致血清25（OH）D水平平均增加60 nmol/L，而没有出现高钙血症或高磷血症，血清PTH水平下降41%，其中大多数是透析患者[3]。目前认为，只有大剂量的营养性维生素D才会引起毒性，有研究显示，在一般人群中，每日摄入营养性维生素D>10,000单位可能是有毒的，因为它们会导致维生素D结合蛋白（DBP）饱和，使血清游离25(OH)D水平升高，增加高血钙、高血磷的风险。
问题2：提高25（OH）D水平有哪些代表性药物（营养品）？
目前提高25（OH）D 的水平主要有营养性维生素D2 和营养性维生素D3，两者在体内的作用目前认为一致的，前者主要是植物提取的，后者是动物上提取的。虽然，正常人体内的25（OH）D主要来自皮肤在紫外线（主要是中波紫外线）下合成，但是由于环境污染，中波紫外线被吸收，另外透析患者皮肤老化，往往晒太阳补充25（OH）D的作用大打折扣。另外有研究显示，SHPT环境下，PTH可通过减少肝脏羟化酶的活性来减少肝脏合成25（OH）D的水平，SHPT与维生素D缺乏形成恶性循环[4]。所以建议透析患者常规补充营养性维生素D。
对于营养性维生素D使用方法，推荐每日剂量还是每周或者每月总剂量，目前尚无统一的答案[5]。我们的经验是：如果血清25（OH）D水平在75 nmol/L以上，1000单位每天，但要注意市场上很多维生素D营养品都含有钙剂。对于50-75 nmol/L（不足）的补充2000单位每天，50 nmol/L（缺乏）以下的，每天补充4000单位，3-6个月复查，当血清25（OH）D水平大于75 nmol/L，改为维持剂量1000单位每天。
问题3 对于甲状旁腺切除术后的透析患者怎样使用营养性维生素D？
PTH和1,25（OH）2D其实是一对很好的伙伴，比如一起促进钙磷肠道的吸收，一起促进骨的转化，但是也互相作用，PTH会增加肾脏1,25（OH）2D的表达，1,25（OH）2D反馈抑制PTH的合成。手术后我们使用活性维生素D的目的主要是为了肠道吸收钙，因为钙的吸收离不开活性维生素D，从而治疗术后的骨饥饿。但是活性维生素D也会抑制PTH，所以我们在患者血清钙稳定后一般会停活性维生素D。对于手术后低PTH患者，是否应该使用营养性维生素D尚有争议，但考虑到绝大多数透析患者以及术后患者都是缺乏的，最少从生理作用角度我们就不应该让维生素D缺乏，另外有很多研究显示25（OH）D的其他作用，比如延缓血管钙化，抗炎症、抗肿瘤的作用，因此我们使用营养性的维生素D作为基础补充，使患者血清维生素D水平在75 nmol/L（生理作用水平）以上，但不超过100 nmol/L。
问题4 活性维生素D及类似物和营养性维生素D合用的问题
虽然我们提到营养性的维生素D有降低PTH的作用，但是活性维生素D及类似物仍然是抑制PTH的有效药物。两类药物合用目前也没有一致的结论。有研究显示，长期使用大剂量的活性维生素D会进一步导致25（OH）D缺乏[6]。另外营养性维生素D补充可以减少患者活性维生素D的使用剂量，改善患者胰岛素抵抗和心功能以及营养状况[7]。对于活性和营养性维生素D 的合用，我们也是初步的使用，主要借鉴台湾卢教授的使用经验，对于副作用我们还是检测高血钙的风险，当有高钙高磷时，我们建议活性维生素D减量或者停用，但是营养性维生素D我们还是建议低剂量维持，因为从目前的观点来说，营养性维生素D对钙磷影响较少。
