2020年10月，欧洲临床艾滋病协会（EACS,European AIDS Clinical Society）对其发布的抗病毒诊疗指南（以下简称「欧洲指南」）进行了更新。欧洲指南的特点是简单明了，推荐用什么药，各种药物需要担心的主要问题是什么，清楚直接。由于是国际上最新版的艾滋病抗病毒诊疗指南，所以其做出的一些推荐，可能也会进一步的被其他国家指南所采纳。今天，我想就2020年的欧洲指南，和大家一起来讨论一下，当前国际上对于艾滋病抗病毒治疗药物的推荐，以及结合我国的实际情况，告诉国内感染者该如何挑选最适合自己的抗病毒治疗方案。
欧洲指南关于初治患者的抗逆转录病毒治疗推荐
一、如果你是一个确诊的HIV感染者/艾滋病患者，你还没有开始抗病毒治疗，那么无论你的CD4水平如何，你都应该尽快开始抗病毒治疗。
这一条，已经是国际共识。当然很多患者会有各种各样的担心：担心药物的不良反应、费用，担心隐私暴露，担心自己没有办法每天好好吃药，或者是觉得自己的CD4还可以，想晚一点治疗，这些我都可以理解。但是，推迟治疗从健康上不是最佳选择。从我的经验上来说，很多感染者推迟治疗，只是在逃避，不愿意接受感染这个事实，殊不知，这样付出的健康代价还有疾病传播风险是很大的。如果你是因为对药物治疗有疑虑，你来和我聊，我会免费帮你解决你对治疗的担忧。
如果你就是不想吃药，那么请至少做到两件事，第一，定期检查：无症状期感染者病毒载量水平相对稳定，所以上药前做一次留一个基线数据就可以了，但是CD4会逐年下降，所以没吃药的情况下，感染者至少每3-6个月查一次CD4。CD4低于350以下，一定要提高警惕，增加检测频率。另外，每年做一次包括血常规、肝肾功能、尿常规这些常规项目的全身体检，必要时复查肝炎、性病等指标；第二，一定戴套：因为不吃药的时候，感染者体内病毒没有控制，性传播的风险就持续存在。如果还有性行为请一定使用保护措施，否则还有恶意传播的犯罪风险。

二、初治成人患者的抗病毒药物推荐
最佳治疗方案的选择，一定是在患者了解每一种药物的优缺点，然后医生根据患者的实际情况，一起做出的。
对于不怎么了解HIV药物治疗的朋友，简单解释一下：HIV感染人体后主要破坏CD4+T淋巴细胞（简称「CD4细胞」），这是人体很重要的一种免疫细胞，正是因为HIV破坏了它，感染者才会由于免疫力缺陷出现各种感染甚至长肿瘤。HIV感染的治疗目的就是通过药物去长久的控制HIV在人体内的复制，这样人体免疫力可以逐渐再生，就能避免感染和肿瘤的发生。由于HIV很狡猾，只用一种药物容易导致治疗失败，所以需要多种药物联合应用才能控制病毒，这就是所谓的鸡尾酒疗法。现在国内的药物治疗已经基本和国际接轨，所以感染者完全可以跳出免费药物的选择，让医生帮助自己选择看看，有没有更适合自己的治疗方案。
那么对于一个普通的HIV感染者，在选择初始治疗方案时需要注意哪些原则呢？
1）首选含有整合酶抑制剂（INSTI）在内的治疗组合
传统的抗病毒药物治疗组合一般包括一个核心药物和两个骨架药物。骨架药物一般是核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI），核心药物近年来主要推荐整合酶抑制剂。整合酶抑制剂的特点是抗病毒疗效强，耐药屏障高，毒副作用小，药物相互作用少。

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但近年来发现，使用整合酶抑制剂的感染者，体重上升成为了一个问题。我门诊也遇到不少患者说吃了含有整合酶抑制剂的药物组合后，体重涨了不少。特别是男同，他们很关注自己的体型，所以稍微变胖就害怕自己没有市场了（╮(￣▽￣)╭）。患者需求是一方面，另一方面，我们也在警惕体重上升带来的代谢性疾病的风险。所幸的是，这种体重上升可以通过控制饮食以及增加锻炼得到缓解。由于金属阳离子会影响INSTI的吸收，建议服用钙、镁、铁等补充剂2小时前或者6小时后再服用INSTI（有些中药、补品、保健品里头其实很多金属离子，要小心）。另外，艾生特作为第一代INSTI，临床上用的比较久了，医生对它的普遍印象就是安全，体重上升的情况也没有另外两种INSTI明显，孕妇儿童这些都可以吃，但是麻烦的地方在于，400mg/片的剂量，需要一天吃两次。而且在特威凯降价到980元/瓶的情况下，还保持1980元/瓶的售价，价格上没有优势。艾维雷韦也是第一代的INSTI，目前主要和其他药物一起构成合剂捷扶康，进行销售，缺点是需要使用增强剂，还需要和食物同服，使用增强剂就增加了药物相互作用的风险，也会引起血脂升高等问题，这个在后面其他替代选择中会再介绍。特威凯和比克都是第二代INSTI，耐药屏障更高，所以有一个大优势就是可以构成两药组合的简化治疗方案，这个后面也会继续分析。

2）初始治疗方案中的骨架药物推荐
核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）是最早用于抗病毒治疗的一类药物，这一类别中的药物选择也最多，不过早期的NRTI毒副作用太大，已经被逐步淘汰。2020版欧洲指南推荐的骨架药物组合主要有：
1、阿巴卡韦（ABC）+拉米夫定（3TC）
2、丙酚替诺福韦（TAF）+恩曲他滨（FTC）
3、替诺福韦（TDF）+恩曲他滨（FTC）或者 拉米夫定（3TC）
简单来说，拉米夫定和恩曲他滨可以认为是相互替代的药物，这么多年用下来，这两个药都很安全，都是一天一次的服药频率，即便耐药了某些情况下也还能继续用。所以几乎所有的抗病毒治疗方案，拉米夫定或者恩曲他滨是必选的。重点就在于另一种NRTI的选择了。
先说阿巴卡韦（ABC）。阿巴卡韦是国家提供的免费药物之一，推荐服药频率是一天两次，也可以一天一次（但药片太大，可能会卡喉咙 (⊙ˍ⊙)）。阿巴卡韦由于没有国内仿制药品，作为免费药物的供应是受限制的，不是所有感染者想用都能用。它最大的问题在于存在一定的心脏毒性，所以既往有心脏疾病，或者家族史有心脏病，或是属于冠心病这一类的高危人群，不推荐用阿巴卡韦。但阿巴卡韦总体还是很安全的，小孩也能用。另外，阿巴卡韦可能导致严重的超敏反应，所以用药之前必须做一个HLA-B5701基因检测（大概100多），检测没问题才能用，所以上药会耽误一个星期左右检测结果等待时间。需要说明的是，HIV合并乙肝的感染者，需要用至少两种同时可以抗乙肝病毒的药物，拉米夫定或者恩曲他滨是可以抗乙肝的，但阿巴卡韦不行，所以单纯以阿巴卡韦联合拉米夫定作为骨架药物的治疗方案，不能用于有乙肝的HIV感染者，必须用的话，还得加一个恩替卡韦这种抗乙肝药物。
替诺福韦（TDF）是我们很熟悉的一种NRTI。作为首推的免费治疗药物，在国内已经广泛应用十几年了，现在只要你和医生说你想先吃免费药，那基本上就会选择含有替诺福韦的方案。替诺福韦和早些年的司他夫定、齐多夫定相比，还是有它的优势的，抗病毒效果好，副作用没有那么大，同时覆盖乙肝。最重要的问题在于存在肾脏毒性以及会导致骨质流失，在少数患者中会引起肾功能下降甚至衰竭，还有骨质疏松。所以使用替诺福韦的患者，我们现在越来越强调要定期检测骨密度，以及定期复查肾功能还有尿常规，出现问题要及时更换治疗方案。特别是骨密度，很多感染者都忽略了，一定要去正规医院用做CT那样的方式去查腰椎和髋骨的密度，而不是拿一个探头去扫手或者脚的骨头，那个没什么价值。所以，如果本身存在肾功能不全或者骨量下降的病人，要严格按照说明书进行用药。

丙酚替诺福韦（TAF）可以认为是替诺福韦的改良版了，25mg的剂量就抵替诺福韦300mg，而且在肾脏毒性和骨密度下降的副作用上都大大改观，肾功能损害的感染者以及骨量下降甚至骨质疏松患者都可以选择TAF。所以近年来对于有条件的感染者，也可以考虑用TAF替代TDF。不过TAF近年使用也发现和感染者的体重上升相关，如果同时使用TAF和DTG这类的整合酶抑制剂，体重增加会更加明显。TAF在国内的单药是作为乙肝患者的治疗药物，商品名叫做韦立得（25mg，一天一次），售价540元/瓶，用于治疗HIV感染适应征没有批。用于治疗HIV治疗的TAF，是和恩曲他滨构成的合剂，叫做达可挥(TAF/FTC)，售价2280元/瓶。

3）推荐的用于初治HIV感染者的首选抗病毒药物组合
说完了每一种推荐的治疗药物，可构成的抗病毒治疗组合也就呼之欲出：
1、阿巴卡韦（ABC）+拉米夫定（3TC）+多替拉韦（DTG），国内每月支出980或2880
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这个方案在国内有两种组合，一种是免费药物中领ABC和3TC，然后每个月自费980买DTG，需要注意的就是ABC的基因检测问题、心脏毒性问题，以及DTG的体重升高问题，还有乙肝患者不适用。免费申领ABC的条件必须得是其他免费药物确实不能用，医生才会考虑处方ABC，所以这样的免费加自费药物组合一般不会推荐给初治患者。
确实要用这个方案的国内患者，在拿到基因检测阴性的报告后，可以让医生处方这三个药物的合剂，就是绥美凯(ABC/3TC/DTG)，一天一次，一次一片，国内售价2880元/瓶。有些患者吃了特威凯或者含有特威凯的绥美凯会抱怨头痛、失眠的问题，但总体发生率还是很低的。绥美凯也是2020欧洲指南首推的治疗方案之一。
2、丙酚替诺福韦/恩曲他滨(TAF/FTC)、替诺福韦/恩曲他滨(TDF/FTC)或者替诺福韦+拉米夫定(TDF+3TC)+多替拉韦(DTG)，国内每月支出分别为3260、2960（医保前）、980
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TAF/FTC就是达可挥，前面已经介绍了。在达可挥之前的两药合剂是TDF/FTC，商品名舒发泰，一天一次，一次一颗，售价1980元/盒。国内用的比较多了，价格上也就比达可挥便宜300，不过进医保，患者可以根据个人实际情况选择，需要关注的就是TDF的注意事项。当然，如果用不起2000多的自费药物，最经济的选择还是申领免费的替诺福韦和拉米夫定，这个一般不会有困难，然后再自费买一个多替拉韦，每个月的药费支出就只有980元。TDF+3TC+DTG的好处是相对于替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦（简称「替拉依」）而言的。替拉依是国内最为主要的免费治疗方案，它抗病毒治疗效果很好，但是其中的依非韦伦具有明显的精神副作用，让很多感染者难以忍受，甚至导致抑郁，国内感染者的精神负担本来就大，在药物的负面作用下可能会雪上加霜。刚开始用的时候，依非还会在相当一部分感染者中会引起明显的药疹，长期用还有血脂升高、肝功能损害的一些问题，所以在我看来，有条件的就不要去折腾了，DTG是先于EFV的推荐。把EFV换成DTG以后治疗效果不会打折扣，但副作用会明显减少很多。当然现在也推荐EFV减量治疗，相对于原来的600mg，减量为400mg不会导致治疗失败，但副作用也会少很多。条件有限的感染者如果用600mg方案有明显不舒服，可以要求换成400mg剂量的。
国内很过感染者因为价格原因，也会选择代购印度药或者泰国药，这些国家有仿制的达可挥、舒发泰、还有特威凯、比克替拉韦，甚至还有这些药物的创新合剂，比如斯佩格和可西他夫就是仿制的TAF/FTC/DTG合剂。其实仿制药物只要生物等效性过关，也是可以选择的，但是途径一定要正规，代购一定要慎重。还有一点需要特别强调的，就是感染者一定不要轻信药物销售人员的推销，追求所谓的最新最好，说有什么最新的治疗方案，副作用最小，就买来用，甚至频繁更换。请一定记住，世上没有完美的药物，只有最适合自己的药物。比如可西他夫这个方案，很多宣传说是副作用最小的方案，但现在我们发现，TAF和DTG都会导致体重上升，两者叠加，体重上升会更加明显，甚至影响了血脂。虽然大家都强调运动饮食可以控制体重，但有几个人能够完全做到？而且这些药物导致体重增加的机制不明，是否是直接影响了代谢也还不明确。所以说任何新药刚上的时候都会宣传最好的一方面，但新药的最大的缺点也就在于缺乏长期使用的经验，一些远期的不良反应不明。相比之下，虽然一些老药被证明有明确的不良反应，但医生用的经验多，对药物风险的把控也就更精准，能够选择到最合适的人群使用。我们门诊也不乏用齐多夫定（1987年上市的第一个艾滋病药物）用了十几年都没啥问题的病人。又比如TDF有一个不良反应是体重减少，早期对于营养不良的感染者可能不利，但现在对于营养过剩的感染者们是不是反而还能起到控制血脂和体重的作用呢？

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