回复：我的临床感悟

我那时候在胸外科的工作是很轻松的，因为年代久远有没有医保，所以看得起病的人少数。当然现在虽然看得起病的人多了，但是就医体验还是给人一种看病难看病贵的感觉。我觉得这是复杂的制度和经济问题，西方国家都很难解决别说我们了，所以每当记者正儿八经的在新闻节目讨论这个问题时，我都觉得他们应该像柴静一样，先调查了再说话。那时候鳞癌的病人还很多，现在更多的是腺癌了，这种病种的变迁如此迅猛就像寻呼机转瞬消失，诺基亚瞬间崩塌一样。我记得主任问过我为什么鳞癌多是中央型的，腺癌多是周围型的？我到现在还不确定这个答案，也许大气道损伤后鳞状上皮化生比较多发生吧，而外周肺组织腺上皮比较多？有学组织胚胎的同学或者病理好的同学能帮助我就好了话说那时候我经常问实习同学“请问癌也是恶性肿瘤，肉瘤也是恶性肿瘤，那么它们的区别是啥？”很少有同学能够答上来啊，这时候我就觉得我得感谢我的病理老师了。因为每次我都记得他在讲台上手舞足蹈的说“癌！来自于上皮组织！肉瘤来自于间叶组织！”之后的临床生涯中，我经常看到支气管黏膜或者食道黏膜破坏，那么一般就是有癌变的可能，因为黏膜是上皮组织嘛。如果内镜报的结果是黏膜下新生物，我就知道大概是间质性肿瘤了。现在虽然看起来很幼稚，但是那时候我还是觉得比较有利于理解肿瘤定义…

在小儿外有很多稀奇古怪的病例，以下这个就是。那是个十二三岁的农村小男孩，每天晚上八点定时头部剧痛，大喊大叫到深夜，所有当时能做的检查都做了，没有发现器质性改变，好像记得有很轻微模糊的脑电图异常，但不是癫痫样放电。每个当班的医生都开始头疼，因为没有什么镇痛药管用。那天我记得又是我值班，妈蛋，我先头晕了。可能灵感总是在头晕时发生吧，那时我想到大学眼科老师给我们讲的一个睁眼瞎的治疗模式。我依葫芦画瓢，把家属和护士叫到办公室，说：“你小孩所有检查已经排除器质性病变，所以很可能是心理疾病，我们准备对他进行心理暗示治疗。怎么做呢，就是肌注生理盐水，但是你家属要配合我对他进行暗示！”家属和护士同我一起到了患儿身旁，接下来就是各种夸张的暗示。我记得当时我是这样说的“你妈妈花了一万五千多美元在美国给你买了专门治你这个病的药，叫做普雷斯博（安慰剂英文的谐音），这个药专门治疗你这个头疼。起初肌注的时候屁股会疼痛，然后药物会向上走行于背部，到达脖子和头交界的地方有一个洞，我们叫枕骨打孔，药物会停留在那儿一会儿，我数一二三，进，那么药物就会进入你的大脑，疼痛也会立即缓解！”家属在旁边表演得也很真实，还不停地说这药如何如何贵。护士过去抽生理盐水，五分钟后，我们给他肌注了这生理盐水…

忠告就是查文献（权威或英文），这是你唯一获得正确诊断和最新诊治资讯的途径。支扩好好保养，如果发展到很严重的程度是可以手术根治的

第一次被凌辱
那次是一个小患儿，臀部长了一个草莓状血管瘤，我们主任带着我做的手术。术后由于患儿尿片捂着，伤口裂开，创面感染需要换药。这并没有什么稀奇，然而，那天晚上我值班。患儿父亲和他的叔叔醉醺醺的跑到科室里面来大吵打闹。我是管床医生，又值班。亲自出来好言沟通，结果背部被打了两拳。后来护士让我躲到了一个病房，而那个病房就有这个患儿的病床。我和患儿的妈妈对视，她不情愿的说了声对不起，我知道她是违心的。第二天主任知道了这事，进一步和患者家属沟通，家属酒虽然醒了，里子里却也很不客气。中国人根子里从来就是息事宁人的态度，所以我们也就忍气吞声了！从此我那些崇高的希望和患者及家属交好，希望医患关系如胶似漆的乌托邦空想便化为了泡影！一种自我保护的心理机制自然而然的生出，就像九阳神功护体一样，我和病人间不再那么融洽了。我所有的行事完全按照规矩来，病人或者家属请求我通过私人关系提前预约个啥检查啊这些，我也严肃的挡了回去。医患矛盾总的来说是体制和经济问题，但是期间夹杂了大量而复杂的社会心理因素在里面。当媒体仅仅要求医生反省时，我觉得这是有失偏颇的！至于你问我要怎么解决这个问题，我想国家已经给出了答案“有法可依，有法必依，执法必严，违法必究！”

阑尾炎与急腹症
今天有学生正在看考研外科学，看到了急腹症，他便问我怎么诊断？怎么治疗？我一个胸外科医生搞什么急腹症嘛！正想打发他去找胃肠外科老师，结果就有吧友问我临床诊治思维的问题。这两个问题叠加在一起使我思潮澎湃，让我又回到了小儿外科那充满疑惑的年代，所以我觉定就着这个问题继续探讨一下。可能有点复杂，没点功夫难得看下去哦！

大家百度一下临床的概念，大概就知道，临床即诊治。其实临床所作的一切事情就是诊断，然后治疗啊……假如给你一个诊断叫做急性阑尾炎，那么我们就知道这个诊断包括两个要素：1:定位在阑尾2:定性是急性炎症。定位定性两个方面就像经纬线决定你在地球的位置一样，几乎是每一个诊断必须的条件。

临床的第二个内容就是治疗。对于外科来说，基本可以分为两类1:外科积极干预2保守治疗。其实多数时候，诊断和治疗时同时进行的。比如在诊断休克的同时，既要开始抗休克。有些胸水，就是不能明确定性，但是又像结核性胸水，这时候就需要诊断性治疗了。还有一些病例，比如肺部结节，如果手术前不能定性，那么就需要做手术，并在手术中明确良恶性后再决定是扩大根治还是结束手术，甚至最终是什么肿瘤也得术后最终病理才能明确。所以诊断和治疗往往不是孤立割裂的两个步骤，而是相互交融的。好了，扯了这么多，和我们今天讲的有关系吗？当然有。因为今天我就要讲讲急腹症的诊断和治疗概述啊！

急腹症确实是临床上经常遇到，而实习同学又常常不懂的问题。我们经常看到这样一种场景：病人喊腹痛，然后同学来报告老师，老师去问病人症状并且查体征，然后回到电脑前开医嘱，处理病情。整个过程学生只是跟随，却不知道这时候在老师的大脑里做出了很多次判断，并且依据这些判断做出了诊断制定了治疗策略。现在我就带着大家逐渐解开这个心结！

讲这个问题，一定会先问同学“你知道阑尾炎的典型临床表现是什么吗？”

答案是“转移性右下腹痛”。那么为什么是转移性的呢？这个时候大多数同学就会卡壳！

我们来看看起初那张图的图1和图2。图1是内脏感觉神经纤维（内N），图2是躯体感觉神经纤维（躯N）。把神经纤维想象成一个导体，内N很细，躯N很粗，初中学过，同样材质同等长度，直径越细电阻越大（就像高速路宽，不容易堵车，市区窄，容易堵车）。所以内N电阻就很大，电流通过能量就产热去了，电炉丝就是这样。于是同样大小的痛觉冲动，我们暂且规定为100U，经过内N到达大脑就只剩下50U了，而由于躯N电阻小，所以神经末梢传来的同样大小的痛觉，到达大脑时还有90U。据以上判断，对痛觉的感受显然躯N要强于内N。另外，内N在脊髓走形过程中，没有神经鞘细胞（雪旺细胞-红色的）包裹，所以彼此间不具备绝缘性，因此，从一个神经末梢传来的冲动，在脊髓走行时就会影响到其他内脏神经（我管这个叫泛化）。而躯N有神经鞘细胞包裹，所以彼此间在脊髓走行时不会泛化。据以上，我们得知，在大脑分析痛觉来源时，内N的定位就不明确，为成片性疼痛；而躯N的定位就相当准确，成点状疼痛。

基础打好了，就来看阑尾（图1）下面圆形那个。肌层和脏壁两层腹膜我用红笔标记。阑尾黏膜和肌层是有内N支配，脏壁两层腹膜是有躯N支配，所以当炎症局限于黏膜和肌层时，由于内N的特性，疼痛不剧烈，定位不准确。当炎症蔓延至阑尾的外膜即脏层腹膜时，由于躯N的特性，疼痛剧烈，定位准确。接下来看图3。图3描述的是内N在胚胎发育时，由神经束膜（不是神经鞘膜哈！鞘膜只包绕单一神经纤维，束膜包绕若干神经纤维）分类包裹的情况。在胚胎发育过程中，前肠（消化道入口至蔡氏韧带）的神经纤维被神经束膜包裹在一块儿，互相泛化。中肠（蔡氏韧带至升结肠末段）后肠（升结肠末段到直肠）以此类推。前肠的内N疼痛体表投射在剑突下和上腹部，比如胃痛，一般都是剑突下偏左，这好理解吧。而中肠内N的疼痛体表投射在脐周和上腹，比如小孩肠炎时就会喊肚脐周围痛；后肠的体表投射自然就在下腹了。这样一来我们就知道阑尾的内N疼痛体表投射在脐周和上腹了。

我们来描述一下：阑尾炎症初期，局限于黏膜和肌层，由内脏感觉神经纤维支配，属于前肠投射区，所以疼痛位于脐周和上腹，疼痛不剧烈，定位不准确；当炎症蔓延到阑尾外面的脏层腹膜时，刺激了躯N，疼痛剧烈，准确定位于麦氏点；所以就有了由脐周和上腹逐渐向右下腹转移且疼痛加剧的过程。实际上这时候脐周和上腹还是痛的，只不过没有右下腹痛的厉害罢了。